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            图文并茂谈卒中症状定位,边看边学习丨温故知新

            admin 2019-11-01 286人围观 ,发现0个评论

            导读

            详细的病史及体格检查可定位神经功能缺损的部位,如果该症状符合脑动脉供应范围,则导致该症状的责任病变基本确定。这种情况在患者表现为TIA而查体是正常时则尤为重要。如一个患者,主要表现为语言功能丧失和右侧偏盲,下一步需寻找左侧大脑中动脉栓子来源。若检查发现该患者右侧颈内动脉狭窄,则提示为无症状性颈动脉狭窄,则需进一步寻找其他病因。

            《哈里森神经内科学》对缺血性脑血管病对应的脑动脉供血区域的临床表现进行了详细的论述。

            《哈里森神经内科学》对缺血性脑血管病对应的脑动脉供血区域的临床表现进行了详细的论述。卒中的症状可分为:(1)前循环大动脉卒中;(2)后循环大动脉卒中;(3)任意血管床病变所致的小动脉疾病。

            前循环卒中

            颈内动脉及其分支组成颅内前循环血管。这些血管闭塞可由血管本身疾病所致(如动脉粥样硬化性或夹层)或由近端来源的栓子所堵塞。不同颅内大动脉闭塞均可导致不同的临床征象。

            大脑中动脉(MCA)

            大脑中动脉(MCA) 近端或某主要分支的闭塞栓塞可能性通常(包括动脉G动脉栓塞、心源性栓塞或其他未知来源的栓子)较动脉本身粥样硬化可能性大。MCA近端的动脉粥样改变可以导致MCA远端区域栓塞,也可以导致更少见低流速TIAs。软脑膜的侧支代偿可以减少MCA狭窄后出现临床表现。

            MCA皮质分支主要供应大脑半球外侧表面大部分区域,除了:(1)ACA供应额极、额叶和顶叶上内侧条形区域;(2)PCA 供应颞叶下侧和枕极区域。

            MCA近端(M1段)发出穿支(豆纹动脉)供应壳核、苍白球、内囊后肢、邻近的放射冠和尾状核大部分(图27-6)。在外侧裂,大部分患者的MCA 可分为上干和下干(M2段)。下干的主要分支供应顶叶下侧和颞叶的皮质,上干分支功能额叶和顶叶上部的皮层(图27-7)。

            若患者MCA在其起始处出现闭塞(堵塞了皮层支和深穿支),同时远端侧支建立较少,患者的临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,在发病后的1~2天可出现凝视同侧,面瘫导致构音障碍。当优势半球受累时,患者可表现为完全性失语。当位非优势半球受累时,患者可表现为病感失认、结构性失用和忽视

            完全的MCA 综合征最常见于动脉主干的闭塞。皮层的侧支血流和动脉供应范围的不同导致很多局灶性症状的出现。局灶性神经功能缺损的症状还可见于栓子进入MCA 近端而未完全栓塞MCA、堵塞MCA 远端分支,或栓塞破裂转移到远端。

            由于栓子堵塞单一血管分支所致的局灶性神经功能缺损的症状包括手或上肢和手单侧无力(分支症状),或面部无力伴有非流利失语(Broca失语),伴或不伴肢体无力(额叶症状)。同时出现感觉障碍、肢体无力、非流利性失语的患者通常提示栓子堵塞MCA 上干近端,存在较大面积额叶和顶叶皮层的梗死(图27-7)。

            如果患者出现流利性失语(Wernicke失语)但无肢体无力的表现,通过提示优势半球MCA 下干供应的后部(颞叶皮质)受累。不能理解书写及说话为显著的表现时,通常伴有对侧上1/4象限的偏盲。偏侧忽视或空间认识不能但不伴肢体无力通常提示非优势半球MCA下干受累。

            豆纹动脉闭塞导致内囊区域的小血管卒中(腔隙性脑梗死)(图27-6),表现为对侧纯运动性卒中或感觉-运动性卒中;内囊膝部向后部缺血先后导致面瘫、上肢无力、下肢无力,也可以主要表现为对侧手共济失调和构音困难(笨拙手、构音困难腔隙综合征);苍白球和壳核受累很少有临床症状,但是有帕金森综合征和偏侧投掷症的报道。

            大脑图文并茂谈卒中症状定位,边看边学习丨温故知新前动脉(ACA)

            ACA可分为两段,交通前段即A1段(连接颈内动脉和前交通动脉)和交通后段A2段(ACA 远端血流)。A1段发出数条深穿支供应内囊前肢、前穿质、杏仁核、下丘脑前部和尾状核头的下部图(图27-6)。

            ACA近端闭塞的患者可无症状,血流可通过前交通动脉和来自MCA、PCA 的侧支动脉进行代偿。单纯A2段闭塞导致对侧症状出现(图27-8)。若患者双侧A2段均来源于同一大脑前动脉主干(A1段共干),闭塞可引起双侧的症状。患者可表现为显著的意志缺失(言语及运动反应延迟)、偏瘫或四肢轻瘫伴双侧锥惠英红体束征和尿失禁。

            脉络膜前动脉

            该动脉来源于颈内动脉,供应内囊后肢和后外侧白质,该部分通过膝距束纤维(图27-9)。脉络膜前动脉闭塞的全部症状主图文并茂谈卒中症状定位,边看边学习丨温故知新要包括对侧偏瘫、偏身感觉障碍(偏身感觉减退)和偏盲。但是,该部分的血液供应还来源于MCA 深穿支、后交通动脉和脉络膜后动脉,可以出现轻微局灶性神经功能缺失的症状,通常恢复较快。脉络膜前动脉的血栓通过来源于血管的原位血栓形成,颈内动脉动脉瘤外科夹闭术过程中该血管容易受损导致医源性闭塞。

            颈内动脉(ICA)

            颈内动脉闭塞的症状多种多样,其表现取决于导致缺血的机制,如栓塞、原位栓子或低灌注所致。最常见的受累部位是MCA 供血区域的皮质。

            ➤ Willis环完整的患者常无症状。

            ➤ 若栓子从颈内动脉进入MCA,表现出的症状与MCA闭塞类似。有时还可表现为皮质和深部白质大面积脑梗死。

            ➤ 若栓子堵塞颈内动脉末端——ACA 和MCA 的起始处,患者可表现为意志缺失或木僵,并伴有偏瘫、偏身感觉障碍、失语或病觉缺失。

            ➤ 若PCA 起源于颈内动脉(称为胚胎性大脑后动脉),则ICA 闭塞后还可出现相应PCA供应区域的症状(图27-8,图27-9)。

            颈内动脉除供血同侧大脑外,还发出眼动脉供应视神经和视网膜。约25%的症状性颈内动脉疾病患者可出现频繁发作的短暂性黑矇。患者通常主诉在视野出现水平阴影升起和落下。该类患者还可主诉患侧眼睛视物模糊,或上半或下半视野缺损。大部分患者的症状持续数分钟,少数患者在TIA 或脑梗死时出现由于眼动脉或视网膜中央动脉缺血或梗死。高调且能持续到舒张期的颈动脉杂音提示严重的狭窄,随着狭窄程度逐渐增加,远端血流逐渐减少,杂音逐渐减弱,如血管完全闭塞杂音则完全消失。

            颈总动脉

            颈内动脉闭塞的所有症状和体征均可出现在颈内动脉闭塞的患者。颈外动脉的低血流量可能导致颌跛行。双侧颈总动脉起始处出现闭塞可能是由于大动脉炎所致。

            后循环卒中

            后循环由成对的椎动脉、基底动脉及成对的大脑后动脉组成。椎动脉在脑桥延髓交界处处会合形成基底动脉。基底动脉在脚间窝分为两条大脑后动脉(图27-8,图27-9)。这些主要动脉发出长短旋支及更小的深穿支供应小脑、延髓、脑桥、中脑、丘脑底部、丘脑、海马及内侧颞叶和枕叶。各支血管的阻塞产生各自特有的综合征。

            大脑后动脉

            对于75%的患者,双侧PCAs来源于基底动脉分叉处。20%的患者通过后交通动脉来源于同侧颈内动脉,约有5%的患者PCA 均来源于同侧颈内动脉(图27-8,图27-9)。P1段,或称为交通前段,大脑后动脉是闭锁的。

            PCA综合征主要是由于基底动脉顶端动脉粥样硬化性血栓形成或栓子脱落堵塞该部位引起。后循环疾病还可由于椎动脉夹层或肌纤维发育不良所致。PCA闭锁可引起两大类临床综合征:(1) P1综合征:中脑、下丘脑和丘脑综合征,该综合征是由于PCAP1近端及其深穿支病变所致(丘脑膝状体动脉、Percheron动脉、脉络膜后动脉);(2) P2综合征:颞叶和枕叶皮质病灶,由于PCAP2段远端闭塞所致。

            P1段综合征

            梗死通常发生在同侧下丘脑、内侧丘脑、同侧大脑脚和中脑(图27-9,图27-14)。患者可能出现第Ⅲ对脑神经麻痹伴对侧共济失调(Claude综合征)或伴对侧偏瘫(Weber综合征)。共济失调是由于红核或齿状核红核丘脑术受累,偏瘫可定于大脑脚(图27-14)。若下丘脑核团受累时,可图文并茂谈卒中症状定位,边看边学习丨温故知新表现为单侧的偏身投掷。Percheron动脉闭塞时可表现为向上凝视和嗜睡。双侧PCA 近端闭塞可出现中脑、下丘脑的缺血梗死灶,患者可表现为昏迷、光反射消失、双侧锥体束症和去脑强直。

            丘脑穿通动脉和丘脑膝状体动脉闭塞可表现为丘脑或丘脑内囊区域腔隙性梗死灶。丘脑(Djrine-Roussy syndrome)综合征主要包含对侧偏身感觉障碍,随后出现偏身极其痛苦的灼烧样疼痛。该症状持续且对镇痛药反应较差。抗惊厥药(卡马西平或加巴喷丁)或三环类抗抑郁药可能有效。

            P2综合征

            PCA 远端闭塞可能导致颞叶内侧枕叶梗死灶。常表现为对侧同向性偏盲黄斑回避。通常仅上象限视野缺损受累。若视觉区域受累或仅有距状沟受累,该患者可意识到视野缺损颞叶内侧和海马区域受累可引起急性记忆下降,特别是优势半球受累时常见。因为记忆存在双侧功能区该症状通常能够恢复。

            优势半球受累,病灶累及到胼胝体压部,患者可表现为失读症但无失写症。该类患者还可能出现面容失认、物体失认、数学符号失认、颜色失认和命名性失语,甚至在不累及胼胝体的患者仍可出现上述表现。大脑后动脉闭塞的患者可出现大脑脚幻觉综合征(颜色和物体的视幻觉)。

            双侧PCAs梗死可出现皮质盲(全盲,但光反射仍存在)。该类患者通常意识不到失明或不承认失明(Anton综合征)。视觉区的微小病灶仍可能存在,但是该类患者可能称视野缺损可能由尚保存的视野所代偿。较少见的是,患者仅周边视野缺损,但中央视野仍保存,成为“管状视野”。

            双侧视觉区受累可能导致Balint综合征,患者扫视周围环境异常,通常是由于PCA 和MCA 交界分水岭区低血流量梗死导致,如心搏骤停后。患者即便在凝视其他物体情况下,仍持续出现先前视觉图像数分钟(视觉存留),或不能合成完整的图像(画片动作失认)。栓子堵塞基底动脉顶端可能出现中央或周围区域的部分或全部症状。最典型的表现是双侧症状,包括眼睑下垂、双侧瞳孔不对称或光反射消失或嗜睡。

            椎动脉和小脑后下动脉

            椎动脉右侧起始于无名动脉,左侧起源于左侧锁骨下动脉,可分为4段,V1段自椎动脉起始处至第6段或第7段横突孔,V2段穿自C6段至C2段横突孔,V3段穿寰椎横突孔绕寰椎弓经枕骨大孔穿过硬脑膜,V4段是V3后与对侧椎动脉合并成基底动脉前这一部分。仅V4段发出分支供应脑干和小脑的血供。小脑后下动脉(PICA)在其近端供应延髓外侧,远端分支供应小脑的下侧面。

            血管动脉粥样硬化易累及V1段和V4段。V1段起始处病变,可导致后循环栓子形成,来源于对侧椎动脉、颈升动脉、甲颈干或枕动脉的侧支血流通常可以提供足够血流,可抑制低灌注性TIA 或卒中。若一侧椎动脉起始处不通,另一侧椎动脉起始处出现动脉粥样硬化性改变,此时即使出现基底动脉血流逆流至椎动脉的侧支循环,血流仍不能满足相应的供血(图27-8,图27-9)。此时患者可出现低灌注性TIAs,出现持续头晕、眩晕或交叉瘫,此时也易形成血栓。

            V4段远端的疾病能够加速血栓的形成,导致基底动脉栓塞或血栓发展到基底动脉。椎动脉在PICA起始处近心端狭窄能影响延髓外侧和小脑半球后下部分。椎动脉起始处近心端的锁骨下动脉闭塞,会导致同侧椎动脉反向血流。同侧上肢活动时可能引起自椎动脉供血需求增加,产生后循环短暂性脑缺血发作,或称为“锁骨下动脉盗血”。

            虽然动脉粥样硬化很少累及椎动脉第2段和第3段,这部分更容易出现夹层、肌纤维发育不良,或偶见椎间孔内骨刺压迫椎动脉产生症状。

            V4段原位血栓形成或栓塞可能引起延髓外侧的缺血。可出现眩晕、同侧面部和对侧肢体麻木、复视、声嘶、构音障碍、吞咽困难、同侧Horner征,被称为“延髓背外侧综合征”,也称为“Wallenberg综合征”(图27-10)。大部分病例来源于同侧的椎动脉闭塞,也有部分来源于PICA 闭塞。椎动脉的延髓穿支闭塞或PICA闭塞可出现部分症状。偏瘫不是椎动脉闭塞典型的表现,但是,四肢瘫可能是由于脊髓前动脉闭塞所致。

            也有少部分患者表现为延髓内侧综合征,主要表现为锥体束征、对侧上下肢偏瘫,但无面瘫的表现。但若内侧丘系与舌下神经纤维受累可出现对侧关节位置觉的消失和同侧舌无力。

            小脑梗死后伴水肿形成可导致患者出现突然的呼吸暂停,可能是由于颅后窝压力增高所致。眩晕、巴氏征、共济失调和双侧无力的症状可能不出现,或者在呼吸暂停前可迅速短暂出现。步态不稳、头痛、头晕、恶心和呕吐可能是唯一的早期症状,出现这些表现时需提高警惕,下一步处理可能需要神经外科行减压术,术后通常预后较好。这些症状与病毒性迷路炎不好鉴别,但是头痛、颈强直、单侧辨距不良需高度怀疑卒中。

            基底动脉

            基底动脉分支主要供应脑桥基底部、小脑上部,然后发出3组分支:(1)旁中央支,为7~10支,供应脑桥中线两侧的楔形部分;(2) 短旋支,5~7支,供应脑桥外侧2/3、小脑中脚和上脚;(3)双侧长旋支(小脑上动脉和小脑前下动脉),环绕脑桥供应小脑半球。

            基底动脉任何部分均可发生动脉粥样硬化改变,但最常见的部位仍是基底动脉近心段椎动脉的远端。典型的动脉硬化斑块发生在基底动脉近心段和单侧或双侧椎动脉。临床表现多样,主要取决于是否存在来源于后交通动脉的反向侧支血流。也有少见的情况,一侧椎动脉夹层累及基底动脉,这取决于真假腔的位置,可出现多发穿支动脉卒中。

            虽然动脉粥样硬化斑块偶尔导致基底动脉远端出现闭塞,但来自于心脏或椎动脉近端或基底部分的栓子可能引起“基底动脉尖”综合征。由于脑干相邻的位置包含多个结构,因此脑干梗死的患者可表现出多种多样的临床表现,可出现累及皮质脊髓束、皮质脑干束、上行感觉传导通路和脑神经核团受累的表现(图27-11,图27-12)。

            基底动脉供血区域出现短暂性缺血或梗死后的症状通常不能直接鉴别是基底动脉本身或是其某个分支的病变,但是其特征具有急需干预处理的强烈的指征。基底动脉完全闭塞后出现双侧长纤维束(感觉和运动)受累,并伴有脑神经和小脑功能缺失的症状和体征。闭锁状态是指意识保留,但出现四肢瘫和脑神经麻痹的症状和体征,主要是脑干和低位中脑缺血梗死后导致。治疗的目标是在恶性梗死发生前识别即将发生的基底动脉闭塞。连续出现的TIA症状、缓慢进展且症状波动的卒中多有较显著的意义,通常为椎动脉远端或基底动脉近端动脉粥样硬化血栓闭塞的先兆。

            基底动脉近心段供血分布区的TIA 症状通过产生眩晕(患者通常描述为摇晃不稳、头晕目眩、身体移动、站立不稳或头昏沉感)提示。其他提示为基底动脉血管的症状还包括复视、构音障碍、面部或口周麻木和偏身感觉障碍。通常,基底动脉分支TIAs通常累及脑干单侧,但基底动脉主干TIAs通常表现为双侧的症状,但偏瘫仍被认为是基底动脉闭塞先兆的症状。大部分TIAs患者,是否为短程(5~30分钟)、反复发作、一天发作数次,则预示基底动脉或基底动脉某一个分支是否要闭塞。该种发作类型通常提示间断脑供血不足。较多神经科医师采用肝素治疗用于预防血栓进展。

            动脉粥样硬化斑块导致的基底动脉闭塞性脑干梗死通常引起脑干双侧症状凝视麻痹或核间性眼肌麻痹同侧偏瘫可能是双侧脑干缺血的唯一征象。更常见的是,脑干缺血的症状通常表现出不匹配的体征。基底动脉完全的闭塞可引起较高的死亡率。

            基底动脉分支闭塞通常引起单侧的症状和体征,可累及运动、感觉和脑神经。若患者症状持续为单侧的表现,则患者出现基底动脉完全闭塞的可能性将会降低。

            小脑上动脉闭塞可导致严重的同侧小脑性共济失调,恶心、呕吐、构音障碍,对侧肢体、躯干和面部(累及脊髓丘脑束和三叉丘系)痛觉和温度觉消失。部分性耳聋、单侧上肢共济失调性颤抖、Horner征、上腭肌阵挛较为少见。部分性综合征常可出现(图27-13)。梗死面积大、水肿和容积效应可能导致中脑受压,出现脑积水,症状可能会迅速进展加重。此时神经外科干预对该类患者可能是保命的治疗策略。

            小脑前下动脉闭塞后产生的梗死症状通常多样,主要由于动脉粗细及其供血区域的差异导致,通常与PICA 供应范围不同。其核心症状主要包括:(1)单侧耳聋、面肌无力、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、耳鸣、小脑性共济失调、Horner征、共轭性侧向凝视麻痹;(2)对侧偏身痛觉和温度觉丧失。闭塞位于动脉的起始段可能出现皮质脊髓束的体征(图27-11)。

            基底动脉的某一短旋支发生闭塞后可导致脑桥外2/3和小脑中、上脚部位出现梗死,而闭塞位于旁中央支可出现中脑单侧近中线楔形梗死(图27-11,图27-12,图27-13)。

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