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            1号站手机官网下载地址-夜班惊魂:我阅历的 2 次室颤,6 次复律

            admin 2019-08-13 149人围观 ,发现0个评论

            交感风暴又称电风暴、室速风暴、植入式心律转复除颤器(ICD) 风暴,是指 24 h 内 3 次或 3 次以上可伴有血流动力学不安稳的自发室速、室颤,一般需求电转复、电除颤紧迫医治,是猝死的重要原因,交感风暴是以固执型室速、室颤为特色。

            现共享一例心梗支架术后交感电风暴触目惊心的抢救进程,并对处理进行短小精悍的总结。

            病例概略:患者,男,49 岁。因「发作性胸闷 5 天,加剧 1 天,认识损失 1 次」入院。首要表现为胸痛、胸闷,以心前区痛苦为主,伴有厌恶吐逆屡次。发病后第 5 日,1号站手机官网下载地址-夜班惊魂:我阅历的 2 次室颤,6 次复律于回旋支植入支架 1 枚,术后 4 h,患者呈现胸闷伴气短,自觉心悸,转至我院。

            体格查看:T36.2,P67 次/分,R18 次/分,BP90/60 mmHg,胸廓对称无变形,双肺呼吸音粗,右肺底可闻及少数湿性啰音,心前区无拱起,心尖搏动弥散,律不齐,二尖瓣听诊区可闻及 3/6 级缩短期吹风样杂音。

            辅佐查看:

            心电图:窦性心律,二度 Ⅰ 型房室传到阻滞,Ⅱ、Ⅲ、AVF 的 ST 段举高约 0.2mv;V7~V9 ST 举高约 0.05mv。

            动脉血气剖析:二氧化碳分压 29.0 mmHg,血氧分压 64.2 mmHg,酸碱度 7.554 ,钠 128.6 1 mmol/L,钾 2.96 mmoI/L,氧饱和度 93.6 1 %,氧合血红蛋白 92.9 1 %。

            血惯例:白细胞 15.2 * 109/L。

            高敏肌钙蛋白-T:6842 pg/mL。

            BNP:880.1 P9/mL。

            床旁心脏超声:EF:57%,左房轻大、二尖瓣少-中量反流,主动脉瓣少-中量反流,三尖瓣少数反流,肺动脉瓣少数,左室舒张功用减低,缩短功用正常。

            入院确诊:1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 2. 急性下壁、正后壁心肌梗死 3. PCI 术后 4. 心律异常 房室传1号站手机官网下载地址-夜班惊魂:我阅历的 2 次室颤,6 次复律导阻滞 5. 高血压病 1 级(很高危)6. 心功用Ⅱ级(killip 分级)。

            入院后(第 1、2日),病况尚平稳,无创呼吸机辅佐呼吸(纠正碱中毒)、PCI 术后惯例医治(抗血小板、抗凝,降脂,美托洛尔 6.25 mg bid)、纠正电解质紊乱、利尿减轻患者心脏负荷、退热(最高达 38.9℃),后因患者呈现痰中带血,遂停用低分子肝素,继续给双抗医治,复查血气患者碱中毒得到纠正。

            夜班惊魂:2 次室颤,10 余次室速,6 次复律

            第三日晚开端,患者重复呈现室速约 10 余次,室颤 2 次,给予胺碘酮静推并继续泵入,但仍有室速呈现,连续给予利多卡因静推、美托洛尔静推、艾司洛1号站手机官网下载地址-夜班惊魂:我阅历的 2 次室颤,6 次复律尔泵入,丙泊酚泵入,重复电复律(100~200J)6 次,可转复为窦性心律,但保持时刻较短。

            复查血钾示:3.93 mmol/L, 考虑患者为心梗后交感风暴发作,继续给补钾和补美等医治。

            图 1. 室速发作时的心电图

            第四日,患者在艾司洛尔继续泵入下,仍连续室速,需电复律方可转复,但 10~20 分钟即转为室速,后在艾司洛尔和胺碘酮一起运用下,心室率仅能操控在 140~150 次/分,此刻钾:5.14 mmol/L。

            上暂时起搏器!

            考虑患者病况危重,药物难以控住病况,经科室评论给植低压高入暂时起搏器进行超速按捺,也可防止很多运用抗心律异常药物后导致的患者心动过缓。

            超速按捺在原有心室率根底上添加 10~20 次/分,患者起搏心率保持在约 98 次/分,1 日后患者心率安稳,将起搏心率降至 90 次/分。

            在今后的 17 地利刻里,患者呈现了继续室速,运用药物、复律、冷静、超速按捺 230 次/分,停止了继续 50 个小时的室速(图 2、图 3)。

            之后仍有连续发作室速数次,从需药物、电复律,逐步变为可自行复律。

            图 2. 发作时的心电图

            图 3. 药物复律或电复律后的心电图

            终究,患者心衰症状逐步好转,后各项生化目标均正常,BNP 数值逐步下降,心率保持在 66~80 次/分,并逐步下地活动,至出院保持窦性心律,心率平稳。

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            医治辅导

            1. 本例急性心肌梗死交感风暴提示:

            a. 急性心肌梗死交感风暴或许机制除了交感神经振奋及很多儿茶酚胺的排泄影响心肌振奋性外,还需求注意以下或许机制:

            • 心肌梗死本身由于心肌水肿、瘢痕构成(在以左后分支和/或左前分支区域邻近构成缓慢传导区,从而以此缓慢传导区为一起通路,运用左前分支和左后分支构成后天性的折返性心动过速)。

            b. 交感风暴发作或许诱因:受损的解剖学基质被室速、电解质紊乱(低钾血症和低镁血症最为常见)所诱发。

            c. 在急性心梗时期,更多的临床一线医师倾向于运用胺碘酮、 受体阻滞剂等相对安全的药物,但此类药物关于存在经典折返机制的室速作用较好,关于特发性的室速作用欠佳。

            此刻临床医师应该细心分辩室速发作时心电图的改动,清晰室速的发作折返机制,在紧密监测血流动力学的情况下,能够运用维拉帕米静推,可有用操控此类折返性室速。

            2. 医治办法

            现在临床医治交感风暴最为常用的三种办法是:冷静、 受体阻滞剂和暂时起搏器超速按捺。

            冷静药物医治

            常用药为丙泊酚和咪达唑仑,均为静脉给药,诱导患者处于冷静状况,但能够唤醒,下降交感神经的振奋性,消除患者的焦虑和严峻,个体化给药准则。

            《2006 年 ACC/AHA/ESC 室性心律异常医治与心脏性猝死预防性攻略》指出受体阻滞剂可与苯二氮卓类冷静药物联合运用一起按捺交感神经的振奋性。

            抗心律异常药物

            1. 受体阻滞剂: 受体阻滞剂是现在唯一被认可和证明可用于交感风暴的药物,急性期受体阻滞剂是底子医治,由于在急性期 ICD 的植入式忌讳。

            受体阻滞剂因其可竞赛性地与受体结合,能够反转交感神经的激活或过度振奋的作用被广泛运用于临床医治交感风暴。

            艾司洛尔:20~50 mg 稀释后静推,或许 100 mg 稀释后静推,假如有用能够 20~30 分钟后重复运用,有用后能够继续(0.05-0.2)mg/(kg.min)泵入。

            美托洛尔:一般给于 5 mg 稀释后以每分钟 1~2 mg 缓慢静推,可与 5 分钟后重复运用但总剂量不超越 10 mg,有用后以 1~2 mg/h 保持泵入。

            也能够加用口服 受体阻滞剂,亦或在静脉艾司洛尔起效后口服。

            2. 胺碘酮:胺碘酮抗心律异常医治运用攻略(2008)指出,胺碘酮关于其他药物医治无效的重复发作的继续性室性心律异常有用。

            对心肌梗死后患者的电风暴,联合运用交感神经阻滞剂和胺碘酮比运用其他抗心律异常药物更能下降短期病死率。

            惯例运用办法:150 mg 稀释后静脉注射 10 min ,随后 1 mg/min 继续 6 h,今后 0. 5 mg/min 可保持 2-1号站手机官网下载地址-夜班惊魂:我阅历的 2 次室颤,6 次复律3 周。24 h 用量可达 2100 mg 以上但最好不要超越 3000 mg。

            一般一起口服负荷量和保持量,以赶快到达有用浓度。临床多与 受体阻滞剂联合运用,尤其是关于重复发作的交感风暴。

            3. 维拉帕米:对维拉帕米敏感性室速(某些Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ类抗心律异常药物无效的室性心动过速)有着显着作用,依据发作时的心电图,如左后分支传导阻滞或左室流出道室速的能够运用。

            维拉帕米 5 ~ 10 mg 参加生理盐水稀释后缓慢静注, 5~10 分钟后多能够转律。

            暂时起搏器

            运用暂时起搏器的超速和亚超按捺多用于药物医治作用欠安或许电复律后难以保持的交感风暴,多选用高于本身心室率 10~20/分的频率进行按捺,大都情况下能够有用操控。

            在无效的情况下能够选用超高按捺 200 次/分以上,需求有经验丰富的高档医师操作和高效的护理团队合作。尤其是在屡次电复律和运用大剂量抗心律异常药物过度按捺心肌时,呈现严峻缓慢性心律异常乃至心脏骤停,此刻应有暂时起搏器是有必要的。

            总归,交感风暴是临床常见的心律异常,恶性程度高,尤其在心肌梗死后最为常见,虽然前期的血运重建能削减其发作,但心肌微循环受损、心肌水肿、瘢痕的构成均为其发作发明了条件,电解质紊乱是最为常见的诱因,尤其是低钾和低镁,及时把血钾和血镁操控在安全的规模对错常有必要的,在没有忌讳的情况下尽早运用 受体阻滞剂是能够有用防止交感风暴的发作。

            本文作者:邯郸市第一院心内一科马晓民、毕翠翠、贾晓明医师,辅导老师孟利民医师。

            参考文献:

            1. 曹雪滨,江明宏.心室电风暴的发作机制及药物医治发展功.解放军医药杂志,2012,(2):1-4

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            9. 蒋文平. 胺碘酮抗心律异常医治运用攻略 [J]. 中华心血管病杂志, 2008, 36(9):769-777.

            10. 张立志. 暂时心脏起搏术在室性心律异常风暴医治中的运用 13 例领会 [J]. 我国医药科学, 2011, 01(2):55-56.

            修改:江一

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